学生问：老师，近期接诊一位耳鸣患者，女性，60岁，反复头晕耳鸣2年，在外院诊为“神经性耳鸣”，经改善循环、营养神经等对症治疗后效果不显。

刻下见头晕晕沉，无口干口苦，半夜易醒，胸闷心悸，双下肢乏力，大便一日三次，舌胖大淡苔白腻，脉沉细。

请问首诊如何进行六经辨证？

其核心病机为何？ 林佳明师答：此患者当辨为太阴病里虚寒证。

核心病机为中阳不足，水饮内停，清阳不升，浊阴上扰清窍。 舌胖大淡苔白腻、脉沉细，为一派太阴里虚寒之象；

大便一日三次，乃脾虚湿盛之征；

头晕晕沉、胸闷心悸，为水饮上冲所致；

耳鸣则为清窍被水饮蒙蔽的表现。

《伤寒论》云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

此患者虽未经吐下，但素体中焦阳虚，水饮不化，与苓桂术甘汤证病机相符。

故首诊可用苓桂术甘汤加泽泻，温化水饮，健脾利湿。 学生问：二诊时患者头晕胸闷减轻，但耳鸣不见好转，反增心烦、胸胁苦满，脉转弦。

此时六经辨证有何变化？

为何前方效果不显？

应调整为何方？ 林佳明师答：此时当辨为少阳太阴合病。

脉转弦、胸胁苦满、心烦，为邪入少阳，枢机不利之象。 前方苓桂术甘汤虽能温化水饮，但未能解决少阳枢机不利的问题。

少阳经循行耳部，少阳郁火可上扰清窍而致耳鸣。

正如《伤寒论》所言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”

虽此患无口苦，但胸胁苦满、脉弦已提示少阳证备。

故应少阳太阴同治，取柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤之意，用小柴胡汤和解少阳，苓桂术甘汤温化太阴水饮。

少阳得舒，太阴得温，水饮得化，则耳鸣自能减轻。 学生问：三诊见手脚冷、舌淡苔白、脉沉细，改用真武汤加防风、菖蒲后耳鸣始减。

为何此时选用真武汤？

防风在耳鸣治疗中有何特殊用法？ 林佳明师答：此为病已由太阴传入少阴，形成少阴寒化证。

手脚冷、脉沉细，为肾阳虚衰，不能温煦四末；

舌淡苔白乃阳虚无热之象。 真武汤为治疗少阴寒化、水气为患的主方。

《伤寒论》第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”

此方附子温肾阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气，白芍敛阴和营，共奏温阳利水之功。 防风味甘，入肝经，能“土中泻木”，祛风胜湿，升清降浊。

李东垣谓其能“搜肝气”，陈修园称其“禀春和之气入肝治风，尤妙在甘以入脾，以和木气”。

对于脾虚浊阴上逆蒙蔽清窍之耳鸣，防风能升清降浊，实为妙品。

临证多重用30-40克，取其“风能胜湿”之功。 我曾治一刘姓男子，耳鸣三月，头部昏沉如裹，眩晕泛恶，胸胁满闷，便溏。

初以苓桂术甘汤不效，加防风30克后，一剂耳鸣减，14剂后诸症除。

可见风药在耳鸣治疗中确有奇效。 学生问：曾见老师治一女性患者，46岁，感冒后耳鸣13天，伴心慌气短、全身燥热、怕风怕冷、动则汗出、舌烫、便硬。

此案辨证有何特点？

为何选用小破格救心汤？ 林佳明师答：此案为太阴少阴合病，阳虚津脱，虚阳外越之证。

外感后阳气虚衰，津液亏耗，形成阳虚为本，津脱为标之候。 怕风怕冷、动则汗出，为表阳不固；

全身燥热、舌烫，非实热而是虚阳外越；

心慌气短为心阳不足；

便硬非阳明腑实，乃津亏失润。

此证危重，有阳气外脱之虞。 小破格救心汤由附子、干姜、炙甘草、人参、山萸肉、龙骨、牡蛎等组成。

方中附子、干姜、炙甘草回阳救逆；

人参大补元气，固脱生津；

山萸肉收敛固脱，敛正不敛邪；

龙骨、牡蛎潜镇浮阳。

全方共奏回阳固脱、敛汗生津之功。 此患者服药2剂后，耳鸣明显减轻，舌烫好转，正是阳回津敛之象。

后加陈皮理气化痰，健运中焦，以助升清降浊。 学生问：在耳鸣治疗中，苓桂术甘汤、真武汤、破格救心汤三方应如何鉴别使用？ 林佳明师答：此三方虽皆能治耳鸣，但病机层次不同。 苓桂术甘汤主治太阴病水饮上逆，以脾虚水停为核心，证见头晕目眩、胸胁胀满、小便不利、舌苔白滑。

其病位在中焦，病情相对较轻。 真武汤主治少阴病水气泛滥，为肾阳虚衰，水湿不化，证见四肢沉重疼痛、腹痛下利、小便不利、脉沉细微。

其病位在下焦，病情较深。 破格救心汤主治少阴病阳虚欲脱，为阳气衰微，津气外泄，证见汗出如珠、呼吸微弱、四肢厥冷、脉微欲绝。

其病势危急，有阴阳离决之虞。 简言之，苓桂术甘汤治脾虚水停之耳鸣，真武汤治肾虚水泛之耳鸣，破格救心汤治阳脱津伤之耳鸣。

三者层层递进，证治分明。 学生问：耳鸣的圆运动与气机升降应如何理解？

在用药上有何体现？ 林佳明师答：耳鸣与人体圆运动失常密切相关。

耳为清窍，需清阳上升以濡养，浊阴下降以归位。

若清阳不升，浊阴不降，则耳窍失养而鸣。 在圆运动中，脾胃为中轴，肝肺为轮翼，心肾为根本。

脾主升清，胃主降浊；

肝主升发，肺主肃降；

心火下交，肾水上济。

任何一环失常，皆可致耳鸣。 用药上，我常注重升降相配。

如治一35岁女性，右耳耳闷耳鸣，怕风怕冷，手脚凉。

用麻黄附子细辛汤（升）配真武汤（降）；茯苓75克（降）配桂枝15克（升）；

龙骨、牡蛎重镇潜降（降）配石菖蒲、远志开窍升清（升）。

如此配伍，恢复气机圆运动，耳鸣自止。 又如用防风治耳鸣，乃取其“风能胜湿”“升清降浊”之性。

防风为风药，但其性甘缓，不似麻黄之峻猛，能舒肝达脾，使清阳上升，浊阴下降，耳窍得通。 结语：耳鸣之治，首辨阴阳，次明六经，再审气血津液。

重在恢复人体圆运动，使清升浊降，耳窍得养。

医者当遵仲景之法，参各家之长，方能在临床中得心应手。

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